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Der mündige Patient - Interview mit Dr.Bosch



Dieser Artikel erschien im "Kompass Gesundheit -Das Magazin für Baden-Württemberg".


Alle reden vom „mündigen Patienten“, der eigenverantwortlich an seiner Behandlung mitwirken und dem Arzt Gesprächspartner auf Augenhöhe sein soll, statt dessen Ratschläge stillschweigend auszuführen – oder zu ignorieren. Wie wird man zum mündigen Patienten? Und was muss der Arzt tun, um Eigenverantwortung und Eigeninitiative bei seinen Patienten zu fördern? Über dieses wichtige Thema sprachen wir mit Dr. Wolfgang Bosch.


Frage

Ohne medizinische Vorkenntnisse kann man kein mündiger Patient sein. Ein Patient muss gesundheitliche Risiken kennen, damit er darauf reagieren kann. Er muss Bescheid wissen. Wenn er es nicht weiß und wartet, bis die Katastrophe da ist oder bis der Körper sich mit irgendwelchen Beschwerden bemerkbar macht, ist es unter Umständen schon ziemlich spät. Dazu braucht der Patient Wissen, Informationen. Wie kommt er daran?


Dr. Bosch

Das ist eine der wichtigsten Aufgabe von uns Hausärzten: Krankheiten vorzubeugen, statt unsere Patienten erst dann zu behandeln, wenn sie bereits ausgebrochen sind. Denn dann ist es oft schon zu spät, und man kann nur noch größeren Schaden verhindern oder Beschwerden lindern. Ich frage jeden meiner Patienten: Wann haben Sie den letzten Check-up gemacht? Und ich führe auch Buch darüber. Ich bitte meinen Patienten auch um seinen Impfausweis, um nach standardisiertem Schema eine normale Check-up-Vorsorge zu organisieren.



Frage

Worin besteht eigentlich der Unterschied zwischen guten und schlechten IGeL-Leistungen?



Dr. Bosch

IGeL heißt „Individuelle Gesundheitsleistungen“. Das Angebot sollte zumindest einen standardisierten wissenschaftlichen Hintergrund haben. Und das Ganze sollte einen Nutzen für den Patienten bringen, d.h. dass er dadurch Informationen erhält, mit denen er etwas anfangen kann. Auf keinen Fall darf eine solche Untersuchung etwas sein, womit man die Angst des Patienten manipuliert und nur Umsatz in der Praxis macht. Man darf also z.B. einem Patienten nicht sagen: So wie Sie aussehen, könnten Sie Asthma haben. Das sehe ich Ihnen an, und wir sollten deshalb jetzt folgende Untersuchungen durchführen. Das wäre eine völlig falsche Vorgehensweise. Eine IGeL-Leistung sollte schon begründet werden.



Frage

Aber was ist, wenn Sie einem Patienten von seinem Erscheinungsbild her wirklich ansehen, dass er etwas Bestimmtes haben könnte? Es ist ja auch die Kunst des Arztes, nicht gleich die ganze diagnostische Maschinerie anzuwerfen, sondern den Patienten erst einmal anzuschauen und zu befragen; und wenn sich daraus ein Verdacht auf eine Krankheit ergibt...?



Dr. Bosch

In so einem Fall habe ich schon eine Verdachtsdiagnose, und dann handelt es sich um eine kurative Maßnahme, also eine Kassenleistung. Das ist dann keine IGeL-Leistung mehr. Das muss der Patient nicht mehr extra bezahlen. Wenn ich z.B. sehe, dass mein Patient gelbe Augen hat (also an einer Gelbsucht leiden könnte), darf ich das nicht als Igel-Leistung verkaufen. Wenn ich aber sehe: Der Patient ist übergewichtig, hat zu hohe Cholesterinwerte, Bluthochdruck – und ihm dann empfehle, einmal seine Halsschlagadern per Ultraschall untersuchen zu lassen, dann ist das keine Kassenleistung, sondern eine klassische präventive IGeL-Vorsorgeleistung.



Frage

Die ab einem gewissen Alter ja sicherlich auch sinnvoll ist...



Dr. Bosch

Ja, aber das ist von den Kassen bislang nicht als Vorsorgeleistung vorgesehen. Nur bei einer Indikation, z.B. wenn jemand unter Schwindelgefühlen leidet oder andere Symptome hat – dann ja.


Frage

Und wie steht es mit der Darmspiegelung?




Dr. Bosch

Die Darmspiegelung (Koloskopie) ist ab dem 55. Lebensjahr (und von da ab bei negativem Befund alle zehn Jahre durchzuführen) eine Kassenleistung. Diese Untersuchung empfehle ich meinen Patienten ebenfalls. Es gibt jedoch immer noch große Ängste davor, dass eine Darmspiegelung eine schlimme Untersuchung sei. Ich muss meinen Patienten jedes Mal mindestens fünf Minuten lang erklären, wie so etwas abläuft, um diese Ängste auszuräumen.



Frage

Und wenn man die Koloskopie vor dem 55. Lebensjahr durchführen lässt, ist es eine IGeL-Leistung?



Dr. Bosch

Normalerweise ja. Es gibt da aber auch noch Risikofamilien, wo Vater und Mutter Krebs hatten; dann kann man diese Untersuchung auch früher durchführen lassen. Aber bei einer unauffälligen Anamnese übernehmen die Kassen erst ab dem 55. Lebensjahr die Kosten dafür.



Frage

Wäre es denn nicht sinnvoll, diese Untersuchung schon etwas früher durchführen zu lassen – auch wenn kein erhöhtes Krebsrisiko besteht?




Dr. Bosch

Ich denke, ab dem 50. Lebensjahr wäre es auf jeden Fall sinnvoll. Ab dem 55. Lebensjahr kann es in einigen Fällen fast schon zu spät sein.



Frage

Es gibt ja auch Menschen, die (entweder sie sind privat versichert, oder sie zahlen es selber) am liebsten ein Ganzkörper-MRT machen lassen würden, um für alle Eventualitäten vorzusorgen. In Amerika (und mittlerweile auch in Deutschland) werden solche Maßnahmen tatsächlich angeboten, obwohl sie offenbar unsinnig sind, denn wenn man den ganzen Körper untersucht und keine spezifischen Fragestellungen hat, entdeckt man bei dieser Untersuchung auch nicht alles.



Dr. Bosch

Oder man entdeckt irgendetwas, das völlig unbedeutend ist, muss aber dann eine weitere Diagnostik betreiben, um den Verdacht, dass da etwas sein könnte, zu entkräften. Ein technisches Untersuchungsmittel sollte eigentlich nur die Diagnose erhärten, jedoch nicht liefern. Das heißt, wenn ich aufgrund der Beschwerden, des Verlaufs und der klinischen Untersuchung den Verdacht habe, dass da irgendetwas nicht stimmt, dann überprüfe ich diesen Verdacht anhand bildgebender Untersuchungen (z.B. Röntgen oder Kernspin) und kann dem Patienten dann sagen: Du hast diese Erkrankung oder du hast sie nicht.



Frage

Aber bei einem Ganzkörper-Screening glaube ich, dass viele Patienten hinterher völlig unnötige Untersuchungen auf sich nehmen müssen, um bestimmte Erkrankungen auszuschließen.
Aber in Krankenhäusern wird ja gar nicht lange mit dem Patienten gesprochen und eine Anamnese (also eine Erhebung der Krankheitsgeschichte) durchgeführt, sondern es werden gleich eine ganze Reihe von Laborwerten untersucht, Ultraschalluntersuchungen und andere bildgebende Untersuchungen gemacht, und dann erst schaut man mal, was der Patient haben könnte.



Dr. Bosch

Der Unterschied zu uns niedergelassenen Ärzten ist, dass den Krankenhäusern die Sekundärdiagnostik zufällt. Wir machen die Primärdiagnostik; deshalb ist die Anamnese und das ganze Drumherum ärztlicher Untersuchungen bei uns möglicherweise auch wichtiger – eben eine Basisdiagnostik. Während das Krankenhaus ja schon auf Zuweisung tätig wird, d.h. ich habe eine Fragestellung und verweise meinen Patienten mit dieser Fragestellung an das Krankenhaus. Viele funktionelle und psychosomatische Erkrankungen habe ich dann schon ausgeschlossen und das Krankenhaus kann gezielt einen bestimmten Verdacht abarbeiten.



Frage

Der PSA-Wert (prostataspezifisches Antigen) wird bei Männern im Rahmen der Prostatakrebsvorsorge häufig bestimmt, und wenn er positiv ist, hat das auch nicht unbedingt etwas zu sagen. Aber dadurch wird eine ganze Kaskade an Untersuchungen in Gang gesetzt – Biopsien etc.



Dr. Bosch

Nicht gleich. Ich schaue bei einem erhöhten PSA-Wert zunächst einmal nach einer Entzündung, frage nach, ob vor der Messung Sexualverkehr stattgefunden hat. Dann lasse ich den Wert auf jeden Fall zwei- bis dreimal kontrollieren; und dann kommt natürlich auch das Alter des Mannes als Entscheidungskriterium dazu. Ab 70 Jahren, also wenn die Lebenserwartung kürzer als 10 Jahre ist, plädiere ich dafür, das Ganze einfach nur zu beobachten, einen klinischen Befund zu machen (wie groß ist die Prostata? handelt es sich um ein Adenom, also um eine gutartige Prostatavergrößerung?); und diese Patienten schicke ich dann, wenn es notwendig ist, höchstens zum Bestrahlen. Das Problem ist, die Karzinome herauszufinden, die bei jüngeren Männern um die 50 sehr aggressiv sind. Darüber sagt der PSA-Wert natürlich nichts aus, sondern nur die Stanzbiopsie und die Histologie. Ich habe ein paar solcher Patienten, die operiert wurden; und die haben jetzt keinen Krebs mehr und somit einen Vorteil von der OP gehabt. Man muss sich aber davor hüten, Prostatakarzinome überzutherapieren, was vor allem bei älteren Männern häufig zu beobachten ist. Trotzdem finde ich den PSA-Wert als Marker nach wie vor wichtig, um das Ganze ein bisschen zu steuern.


Frage

Angst vor Krebs ist ja etwas, was viele Menschen beschäftigt. Da denken natürlich viele Leute auch an unsinnige Dinge, die man in der Presse liest, wie z.B. an die Bestimmung von Tumormarkern.



Dr. Bosch

Tumormarker bringen nichts! Es gibt zwei oder drei Tumormarker, die im Verlauf einer Krebserkrankung durchaus zur Kontrolle nach einer Therapie sinnvoll sind, aber nicht als Vorsorgemaßnahme. So etwas biete ich als IGeL-Leistung inzwischen nicht mehr an, denn diese Methode hat sich nicht bewährt.


Frage

Wie ist es mit Rauchern – würden Sie denen empfehlen, mal eine Röntgenthoraxaufnahme machen zu lassen?




Dr. Bosch

Nicht unbedingt. Lieber mit dem Rauchen aufhören.




Frage

Stichwort Gentests: Die werden ja heute auch in zunehmendem Maße angeboten, um das Risiko für bestimmte Erkrankungen vorauszusagen.



Dr. Bosch

Gentests halte ich für sehr problematisch, denn was fängt man mit dem Ergebnis an? Wenn Sie heute wüssten, dass Sie ein hohes Risiko haben, eine bestimmte Krankheit zu bekommen, stehen Ihnen schlechte Jahre bevor – und Sie können ja nichts gegen die Gene tun. Mit solchen Untersuchungen erkaufen Sie sich eigentlich nur eine schlechte Lebensqualität. Wenn Sie es nicht wissen, kommt es halt einfach, wie es kommt. Wir sind im Leben gegen nichts gefeit; ich weiß auch nicht, ob ich nächste Woche von einem Auto überfahren werde, und wenn ich tatsächlich wüsste, dass ich ab morgen ein 55-prozentiges Risiko habe, überfahren zu werden, würde ich ab morgen nicht mehr auf die Straße gehen – ein solches Wissen schränkt mich also ein.



Frage

Solche Menschen würden dann also immer Angst haben und evtl. auch in übertriebenem Maß diagnostische Verfahren in Anspruch nehmen.




Dr. Bosch

Genau. Es gibt ja sogar Frauen, die sich prophylaktisch beide Brüste wegoperieren lassen, weil sie wissen, dass sie ein erhöhtes Brustkrebsrisiko haben...


Frage

Anderes Thema: Wann ist man eigentlich gesund? Dafür gibt es ja verschiedene Definitionen.




Dr. Bosch

Also für mich ist schon wichtig, dass jemand auch seelisch gesund ist. Dass er glücklich ist. Dass jemand keine körperlichen Beschwerden hat und sich in irgendeinem Sinn glücklich fühlt. Zufrieden ist.


Frage

Es gibt also viele Faktoren, die man bei einer Prävention beachten müsste – nicht nur gesunde Ernährung, Bewegung, sondern auch seelische Ausgeglichenheit.




Dr. Bosch

Richtig. Und so etwas sehe ich auch, wenn ich einen Patienten eine halbe Stunde vor mir sitzen habe und alles Mögliche abfrage – dann merke ich es schon, wenn bei ihm in psychischer Hinsicht irgendetwas nicht stimmt.



Frage

Was für Vorsorgeuntersuchungen halten Sie für sinnvoll? Egal, ob IGeL oder nicht. Beispielsweise die Knochendichtemessung, um eine Osteoporose möglichst frühzeitig zu erkennen?




Dr. Bosch

Das ist auf jeden Fall sinnvoll. Sogar für Männer, obwohl man da eher nicht daran denkt. Die Darmspiegelung ist eine der besten Vorsorgemaßnahmen überhaupt. Und dann natürlich die normale klinische Untersuchung, wenn man beim Arzt Beschwerden bespricht. Oft kommt man im Gespräch darauf: Hier ist eine Problematik, die der Patient gar nicht so sieht. Immer mal wieder ein paar Standardblutabnahmen; auch Ultraschalluntersuchungen finde ich sehr gut, da sieht man z.B. Aneurysmen.


Frage

Es passiert ja manchmal, dass jemand ein Aneurysma (also eine krankhafte Aussackung einer Schlagader) hat und es nicht weiß. Plötzlich kommt es dann zu einem Riss, und das überlebt er nur, wenn er Glück hat und rechtzeitig in eine Klinik kommt. Wäre es da nicht sinnvoll, einmal die Bauchschlagader zu schallen?



Dr. Bosch

Die Ultraschalluntersuchung der Bauchschlagader biete ich als IGeL-Leistung in meiner Praxis an, und sie wird von vielen Patienten nachgefragt. Wir finden dabei auch ein paar Patienten, die ein kleines Aneurysma haben; die kontrollieren wir dann auf Kassenleistung regelmäßig nach. Und wenn das Aneurysma eine bestimmte Größe erreicht hat, werden die Patienten operiert. Mit dieser Vorsorgemaßnahme kann man einer Ruptur, also einem Riss, des Aneurysmas vorbeugen, bei dem eine Operation häufig zu spät kommt.





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